症状固定ってなに？保険会社に打ち切られるのはどうして？症状固定と言われた場合の対処法は？交通事故弁護士が解説

このページでは，交通事故の症状固定についてお困りの方に向けて，症状固定の意味や症状固定となったことの影響，症状固定となる目安や基準などを解説します。

症状固定とは

症状固定とは，交通事故によって生じた怪我などの治療を行った結果，それ以上の改善が見込まれなくなった状態をいいます。言い換えれば，治療の効果が全て出尽くし，後は時間の経過による緩解を期待するのみになった状態を指します。

交通事故の治療は，症状固定となるまでの期間を対象とします。そして，症状固定の具体的な時期は，医師の医学的な判断に基づいて行われるのが原則です。

この点，骨折した箇所の骨が癒合したなど，客観的に治療経過が分かる場合であれば，主治医の判断を明確に行いやすいところですが，レントゲンやＭＲＩなどに症状の原因が現れない自覚症状のみのお怪我である場合には，医学的な判断が困難なことも少なくありません。
そのように，医師が症状固定時期を判断することが困難な場合には，事故の規模や治療内容，症状経過などを踏まえて，当事者間で症状固定時期を協議することが一般的です。

なお，症状固定後に残存した症状については，後遺障害等級に該当するかという問題になります。後遺障害等級認定が獲得できれば，その等級に応じた賠償という形で，症状に対する金銭的補償がなされます。

症状固定となったら何が変わるか

①治療の継続

交通事故の治療期間は，症状固定までの間となります。したがって，加害者側の保険会社が治療費の支払を行う期間も，症状固定までの間に限られることとなります。
また，交通事故の慰謝料は治療期間に応じての計算となりますが，その慰謝料の対象となる治療期間も同じく症状固定までの期間となります。

症状固定後に治療の継続を希望する場合，自費通院は可能です。一般的には，健康保険を利用の上，自己負担額を支払っての通院を行うことが多いでしょう。

②休業損害

休業損害とは，事故に伴って休業を強いられたことによる損害を言います。通常，収入の日額を算出し，休業した日数を乗じて計算することになります。
この点，休業損害の対象となる休業日は，症状固定までの期間中の日であることが前提となります。症状固定後は，事故による受傷が原因で休業したとしても，休業損害の対象とはなりません。症状固定後に残った症状が収入減少につながった場合，その部分は後遺障害に対する賠償の問題になります。

なお，休業損害の対象期間は症状固定までの期間となりますが，症状固定までの全期間が休業損害の対象となるわけではない点に注意が必要です。
これは，休業損害が，休業の必要がある場合にのみ発生するものであるためです。一般的に，事故から時間が経つほど症状が緩和し，労働能力も回復するため，事故直後は休業の必要が大きく，症状固定に近い時期ほど休業の必要がないと判断されやすい傾向にあります。

③後遺障害

後遺障害とは，症状固定時に一定の障害や機能低下が残ってしまった状態のことを言います。症状固定時に残ってしまった障害は，治療によっては改善しないため，恒久的に残り，症状固定後の生活に諸々の影響を及ぼすことになります。

後遺障害については，後遺障害等級が認定された場合に，その等級に応じた慰謝料や逸失利益の対象となります。症状固定時に何らかの症状が残っていたとしても，そのすべてについて後遺障害としての金銭賠償されるわけではなく，等級の認定手続を経て，具体的な認定を受けることが必要となります。
後遺障害等級には，重いものから1～14級の各等級があり，それぞれ該当する条件が定められているため，後遺障害について金銭賠償を獲得するためには，これらの条件を満たしていると認めてもらう必要があります。

保険会社による打ち切りとは

一般的に保険会社の「打ち切り」と呼ばれるものは，保険会社が自己判断で治療費の支払を終了することを言います。
治療費の支払を終了する時期は症状固定時ですが，この症状固定時期を保険会社が独自に判断し，その時期以降は治療費を支払わないという動きを取った場合に，打ち切りが生じます。

打ち切りは，被害者側と加害者の保険会社側との間で症状固定時期の判断が食い違う場合に生じるものです。
被害者側はまだ症状固定時期にはないと考え，保険会社に治療費の支払継続を求めるものの，保険会社は既に症状固定であると判断するためその支払を拒む，という流れが一般的でしょう。

打ち切りが生じるのは，症状固定時期の客観的な判断が困難な事件の場合であることがほとんどです。具体的には，むち打ちなど，レントゲンやＭＲＩといった画像から客観的に受傷内容や症状が特定できない場合が挙げられます。
客観的には症状固定時期が分からないため，車両の損傷から推測される事故の規模などを基に，過去の先例を踏まえて検討せざるを得ず，当事者間で主張に開きが生じやすいのです。

通院継続したいのに打ち切られた場合の対応

保険会社が打ち切りをしたものの，通院を継続したい場合，保険会社に治療費を支払ってもらうには，保険会社に打ち切りの判断を改めてもらう必要があります。
打ち切りに対する具体的な対応としては，以下のようなものが挙げられます。

①医師の所見を確認する

症状固定かどうか，言い換えれば治療による改善の見込みがあるかどうかは，基本的に医学的な判断の対象です。保険会社も，従うべき医学的意見があれば，これに沿った対応を行うのが通常です。
そのため，主治医の先生に所見を確認し，治療継続のご指示をいただけるかどうか，その意見を仰ぐのは有力な手段でしょう。主治医の先生から根拠を添えて通院継続の具体的なご指示をいただくことができれば，保険会社に検討を改めてもらうための重要な判断材料になります。

ただし，「痛みがあれば来てください」というような消極的な案内にとどまる場合だと，保険会社の打ち切りの判断に影響を及ぼすことは考えにくいです。症状固定かどうかは，治療による改善が見込まれるかどうかという問題のため，治療による改善が見込まれることを前提とした積極的なご指示が必要になるでしょう。

②保険会社との協議を試みる

保険会社が打ち切りの判断をする場合，被害者側と交渉の余地がないと考え，交渉を諦めた結果として行うことが一般的です。そのため，保険会社に交渉の余地があると理解してもらえれば，両者合意の上で改めて症状固定時期を定めることも不可能ではありません。
保険会社としても，一方的に打ち切ってしまうと解決が遠のき，場合によって被害者から訴訟が提起されるのを待つしかなくなる可能性もあるため，もし円満に症状固定時期が合意できるのであればその方が有益だと考えるのが通常でしょう。

このような協議を行う場合，双方の主張の中間的な落としどころを目指す方針で行うのが合理的です。具体的には，保険会社の打ち切り時期から2週間程度であれば，円満解決を前提に保険会社側も治療費の支払継続を承諾することが多く見られます。

個別の協議に関しては，交通事故の対応に精通した弁護士へのご相談をお勧めします。

③自費通院に切り替え，後に請求を試みる

交渉が奏功する見込みがない場合，とりあえず自費通院を行い，後から保険会社との交渉を試みるか検討することも一案です。一般的には，健康保険を利用の上，自己負担分の負担をする形で通院継続することが可能です。

自費通院に切り替えた場合，その後に治療費などを請求する方法としては，まず相手の自賠責保険に保険金の請求を行うのが有力でしょう。
自賠責保険は，相手の任意保険とは別に被害者への最低補償を行う保険であり，任意保険は自賠責保険の判断を尊重する運用をしています。そのため，打ち切り後の治療費を含めた請求を自賠責保険に行い，自賠責保険が請求通りに治療費を支払った場合は，任意保険も打ち切り後の自費通院期間を症状固定前と判断することになるのが通常です。
この場合，相手保険から支払われる慰謝料などの対象期間は，自費通院期間を含んだものになり，被害者側の主張に沿った金銭賠償を受けることが可能になるでしょう。

④症状が残っているかどうかは基準にならないことに注意

相手保険から打ち切りの主張があった場合，まだ痛みがあることを理由に打ち切りへの反対意見を述べたくなるところですが，これは不適切であることに注意が必要です。
打ち切るかどうか，つまり症状固定かどうかは，痛みなどの症状が残っていることと直接関係しません。痛みが残っていても，それが治療によって改善しない段階であれば，まさに症状固定と判断すべき状況であるからです。

そのため，打ち切りの主張に対してまだ痛みがあると反論をしても，打ち切りの判断を覆す理由になる可能性はほとんどありません。痛みがあることを前提に，それが治療によって改善する余地があるのか，あるならばどんな治療をどの程度の期間行うのが適切か，というのがここでの問題点になります。

症状固定の目安や基準

症状固定となる期間は，受傷内容によって様々に異なりますが，一般的な目安や考え方の基準は以下の通りです。

①客観的な異常所見がないむち打ち等

事故車両の損傷状況などから分かる事故の規模を基準に判断しますが，一般的なむち打ちの場合には概ね3～6か月ほどを目安とする例が多く見られます。

②骨折を伴う受傷

一般的には，骨癒合の後，経過観察期間を経た段階で症状固定とすることが見込まれます。代表的なケースでは，以下のような流れが考えられます。

①受傷直後	プレートなどを挿入する手術
②約1年後	プレートの除去
③数か月程度	リハビリや経過観察
④経過観察後	症状固定

もっとも，個別の事故における具体的な期間は，受傷の程度や治療経過によって大きく変化しやすいでしょう。

③傷跡など外形に関するもの

外形に関する治療は，その外形が変化しなくなった段階で症状固定となります。
そのため，症状固定までの期間は非常に短くなることも少なくありません。

なお，傷跡が残る怪我のために神経症状が続く，関節可動域を広げるためのリハビリを要する，といった場合はこの限りではありません。それらの症状が治療によって改善しなくなった段階が症状固定となります。

交通事故に強い弁護士をお探しの方へ

症状固定は，交通事故に関する損害賠償の分野特有の概念であり，その詳細な理解は容易でありません。また，保険会社から症状固定を案内されても，主治医の先生は症状固定という考え方を持たない場合も多く，被害者の方が保険会社と医療機関の板挟みになってしまうケースも多数見られます。
症状固定に関わる問題については，交通事故に長けた弁護士へのご相談やご依頼が有力になりやすいでしょう。

さいたま市大宮区の藤垣法律事務所では，1000件を超える数々の交通事故解決に携わった実績ある弁護士が，最良の解決をご案内いたします。
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